A cura di: Dott. Luigi Sabino, Dirigente Medico Otorinolaringoiatria Policlinico Universitario Sant'Andrea di Roma
GENERALITÀ. Epistassi è il termine medico per descrivere la perdita di sangue dal naso e rappresenta una delle urgenze più frequenti in otorinolaringoiatria. Può essere anteriore e posteriore; nel primo caso sono interessati i vasi venosi della parete settale anteriore (locus Valsalvae), nel secondo i vasi posteriori(arterie etmoidali o sfenopalatina), oppure la coda dei turbinati nasali inferiori.
CAUSE. Le cause di epistassi possono essere suddivise in cause locali (ad es. trauma, irritazione delle mucose, anormalità settale, malattie infiammatorie, tumori), cause sistemiche (ad es. discrasia ematica, arteriosclerosi, telangiectasia emorragica ereditaria, epatopatie ed ipertensione arteriosa) e cause idiopatiche. Il trauma locale è la causa più comune, seguita da traumi facciali, presenza e ritenzione di corpi estranei, infezioni nasali o sinusali. I bambini di solito presentano epistassi a causa di irritazione locale o recente infezione delle vie respiratorie superiori o per la presenza di varici settali.
SINTOMI. Il sintomo è il sanguinamento dal naso, più o meno copioso. L'epistassi anteriore è la più comune, quella posteriore è rara ma più pericolosa perchè tende a coinvolgere vasi sanguigni più grandi che, collocati posteriormente sono difficili da raggiungere e quindi da trattare.
DIAGNOSI. La diagnosi si basa sull'anamnesi familiare e patologica e sull'attento esame clinico del paziente. Dovrebbe inoltre essere sempre documentato l'uso di farmaci - specialmente aspirina, FANS, warfarin, eparina, ticlopidina e dipiridamolo - in quanto questi favoriscono l'epistassi, rendendone il trattamento più difficile. Durante l'esame obiettivo, la visualizzazione diretta con una luce portatile, uno speculum nasale e l'aspirazione nasale dovrebbero essere sufficienti nella maggior parte dei casi. Per vedere la sede di un'epistassi posteriore, può essere utilizzata una sonda flessibile a fibre ottiche, poco utile però in caso di sanguinamento abbondante. In presenza di una storia di sanguinamento persistente e cospicua, va richiesto un conteggio dell'ematocrito con la tipizzazione, nonchè la corrispondenza incrociata. Se è presente una storia di epistassi ricorrente, una piastrinopatia o una neoplasia, si richiede un esame emocromocitometrico completo con differenziale. Il tempo di sanguinamento è un test di screening eccellente se è presente il sospetto di un disturbo emorragico. Se il paziente sta assumendo warfarin, o se si sospetta una malattia epatica, vanno ottenute, prelevando un campione di sangue periferico, misure della via estrinseca e comune della coagulazione mediante il tempo di protrombina e sue misure derivate (protrombina ratio, rapporto internazionale normalizzato, tasso di protrombina). Secondo necessità può anche essere ricercato, sempre mediante prelievo di sangue, il tempo di tromboplastina parziale PTT. In alcuni casi possono essere indicati la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica o entrambi per valutare l'anatomia chirurgica e per determinare la presenza di corpi estranei o di neoplasie delle fosse nasali.
TERAPIA. Durante il sanguinamento non bisogna mai mettere la testa indietro, bensì soffiare il naso al fine di favorire la fuoriuscita del coagulo. Se l'epistassi non si ferma, per aiutare l'emostasi è bene stringere con fermezza il naso (non la parte ossea superiore) per 10 minuti seduti in posizione eretta. In ambiente specialistico il rimedio più semplice è il tamponamento nasale, sia anteriore che posteriore. La cauterizzazione può essere ottenuta con una sostanza chimica (nitrato d'argento), o con un elettrocauterizzatore; ma solo dopo adeguata terapia medica locale o sistemica con attenuazione del sintomo. Il tampone nasale viene solitamente rimosso dopo 3 giorni. Per coloro che hanno sanguinamento ricorrente o grave per il quale la terapia medica ha fallito, sono disponibili varie opzioni chirurgiche (legatura chirurgica; embolizzazione selettiva). Dopo l'intervento chirurgico, i pazienti devono essere attentamente monitorati per eventuali complicazioni o segni di risanguinamento. La scelta dei vasi sanguigni da legare dipende dalla sede del vaso sanguinante. In generale, più la legatura è vicina al sito sanguinante, più la procedura tende ad essere efficace. Nella maggior parte dei casi viene effettuata la cauterizzazione endoscopica dell'arteria sfenopalatina, eventualmente associata alla legatura dell'arteria etmoidale anteriore. Per quanto riguarda l'embolizzazione del vaso sanguigno da cui origina l'epistassi, si tratta di una metodica angiografica che ha lo scopo di occludere i vasi afferenti nella zona di pertinenza, per ridurre la pressione arteriosa in modo da favorire una normale trombogenesi nell'area sanguinante.