A cura di: Dott. Andrea Militello, Responsabile Servizio di Urologia e Andrologia Presso Casa di Cura Villa Immacolata (VT)
GENERALITÀ. Il cistocele (o prolasso della vescica) è una manifestazione del prolasso del pavimento pelvico ed è definito come la discesa della parete vaginale anteriore in modo tale che la giunzione tra uretra e vescica (o qualsiasi punto dietro di essa) si trovi a 3 centimetri, o meno, sopra il piano dell'imene. Il cistocele è associato ad un indebolimento del tessuto di supporto presente tra vagina e vescica, con quest'ultima che va a scivolare e a sporgere all'interno della prima. Un frequente sintomo funzionale associato al cistocele è l'incontinenza urinaria da sforzo. La gravità del prolasso può essere misurata in base al livello di descensus della vescica: I grado: vescica a livello della porzione superiore della vagina; II grado: vescica all'introito vaginale (fino all'imene); III grado: vescica che fuoriesce dall'orifizio vaginale; IV grado: il massimo descensus possibile. I cistoceli di I e II grado sono in genere asintomatici e creano complicazioni solo in associazione ad ipermobilità uretrale, con incontinenza da sforzo.
CAUSE. La vescica urinaria, insieme ad altri organi pelvici nella femmina, sta su ed è sostenuta dalla fascia endopelvica e dai muscoli del pavimento pelvico. Il tono (resistenza) della muscolatura del pavimento pelvico è vitale per contenere questi organi, inclusi l'utero, la vescica urinaria, l'uretra, la cervice e la vagina. Nei casi in cui questi supporti si lacerino o siano eccessivamente tesi, vengono seriamente indeboliti. Ciò consente alla vescica di sporgere nella vagina, ed anche oltre l'apertura vaginale. L'indebolimento dei muscoli e dei legamenti del pavimento pelvico può essere dovuto a molti tipi di stress, tra cui il parto vaginale, che costituisce di gran lunga il fattore più comune alla base di un cistocele. I rischi risultano poi maggiori nei seguenti casi: parto assistito da forcipe o ventosa; neonato particolarmente grande, soprattutto rispetto alla struttura della madre; numero elevato di parti vaginali; travaglio prolungato. Sono causa di cistocele anche sforzi e tensioni continui ai danni del pavimento pelvico, che provocano l'aumento della pressione addominale. Tra essi si annoverano sovrappeso ed obesità, sollevamento frequente e ripetuto di oggetti pesanti, tosse forte e cronica, bronchiti ricorrenti, costipazioni ricorrenti, diarrea cronica. Nel caso in cui il cistocele interessi una donna che non ha mai avuto figli, talvolta può essere dovuto a una debolezza congenita dei muscoli pelvici. Inoltre vi sono alcune condizioni in cui i tessuti connettivi sono eccessivamente deboli, potendo portare a cistocele, quali la sindrome di Marfan, la sindrome di Ehlers-Danlos e la sindrome da ipermobilità articolare. Fattori di rischio per lo sviluppo di cistocele includono inoltre l'età (con conseguente invecchiamento ed indebolimento dei tessuti), precedenti interventi di chirurgia ginecologica, fumo, attività ad alto impatto, genetica.
SINTOMI. Un paziente con cistocele può essere asintomatico, specialmente nelle prime fasi. I pazienti sintomatici possono manifestare sensazione di pienezza o di pressione a livello pelvico o vaginale (soprattutto quando si rimane in piedi a lungo), presentare un nodulo o una 'palla' che sporge dalla vagina, dolore o pressione lombare, sensazione di non aver svuotato del tutto la vescica dopo la minzione, dispareunia, perdita di urina durante i rapporti sessuali, sanguinamento vaginale. I sintomi urinari associati al cistocele comprendono la frequenza e l'urgenza urinaria (35%), l'incontinenza urinaria da urgenza (15%), l'incontinenza urinaria da sforzo (60%) e difficoltà di minzione (23%). L'ostruzione al flusso urinario, e conseguente capacità di svuotamento vescicale, diagnosticata per via urodinamica, è stata riscontrata più frequentemente con cistoceli di stadio superiore rispetto ai cistoceli di stadio inferiore. Nei pazienti con cistocele avanzato, la diagnosi di incontinenza urinaria da stress occulto è critica e può essere ottenuta mediante studi urodinamici, con e senza riduzione del prolasso.
DIAGNOSI. La diagnosi viene posta mediante l'esame pelvico. Lo specialista, una volta che la paziente è stata messa in posizione litotomica, procede alla valutazione della parete vaginale anteriore o posteriore sotto sforzo: inserito lo speculum contro la parete posteriore della vagina, la paziente viene invitata a compiere uno sforzo (ad eseguire la manovra di Valsalva, o a fare alcuni colpi di tosse) al fine di poter visualizzare la fuoriuscita della vescica dalla vagina. Se l'esame obiettivo non dovesse essere sufficiente, può essere indicato un esame delle urine per verificare la presenza o meno di una eventuale infezione urinaria, nonchè una cistouretrografia minzionale in ortostasi e sotto sforzo. La cistouretrografia minzionale retrograda è un esame radiologico che consiste nell'iniettare il mezzo di contrasto tramite catetere introdotto nell'uretra, per poi farlo rifluire verso la vescica, per analizzare la funzionalità e la morfologia della vescica (e dell'uretra) nel momento in cui si urina.
TERAPIA. In generale, la riparazione chirurgica del prolasso è indicata per il sollievo dei sintomi del paziente, il ripristino della normale anatomia e della funzionalità delle strutture pelviche, la prevenzione della recidiva del prolasso e la riparazione dei difetti intrapelvici concomitanti. Dovrebbe essere offerta a tutti le pazienti che sono sintomatiche, buone candidate chirurgiche e disposte a perseguire il trattamento chirurgico. E' un'indicazione alla correzione chirurgica anche un cistocele associato ad ostruzione del flusso urinario. Per la correzione di un prolasso di grado lieve- medio (associato o meno ad incontinenza urinaria), soprattutto nella donna giovane, l'alternativa all'intervento chirurgico è la riabilitazione del pavimento pelvico, che però non riduce la gravità del prolasso. Il trattamento può inizialmente consistere in un pessario (protesi inserita in vagina per mantenere l'utero in posizione normale) e poi può essere indicata la riabilitazione perineale, con esercizi di contrazione isometrica del muscolo pubococcigeo che possono essere facilitati mediante il biofeedback e l'elettrostimolazione. In presenza di cistocele di grado elevato, la chirurgia vaginale si avvale di tecniche quali la colporrafia (riparazione chirurgica della vagina) anteriore e posteriore e la perineorrafia (accorciamento e restringimento del perineo). L'incontinenza urinaria può essere trattata contemporaneamente alla colporrafia.
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