A cura di: Dott. Andrea Militello, Responsabile Servizio di Urologia e Andrologia Presso Casa di Cura Villa Immacolata (VT)
GENERALITÀ. L'incontinenza urinaria è la perdita del controllo della vescica con conseguente perdita involontaria di urina. Si tratta di un problema sottodiagnosticato e sottostimato che aumenta con l'età, che colpisce il 50-84% degli anziani nelle strutture di assistenza a lungo termine e che a qualsiasi età è più del doppio nelle donne rispetto ai maschi. Anche se si verifica più spesso nelle persone anziane, l'incontinenza urinaria non è una conseguenza inevitabile dell'invecchiamento. L'incontinenza si può manifestare come un gocciolamento quasi costante o come una minzione intermittente, con o senza la coscienza del bisogno di urinare. Vi sono diversi tipi di incontinenza: Incontinenza da sforzo: perdita di urina associata ad un aumento della pressione addominale da risate, starnuti, tosse, salita di scale o altri fattori di stress fisici sulla cavità addominale e, quindi, sulla vescica; Incontinenza da urgenza: perdita involontaria di urina accompagnata o immediatamente preceduta dall'urgenza; Incontinenza da sovrariempimento: gocciolamento di urina da una vescica eccessivamente piena; Incontinenza funzionale: incapacità di trattenere l'urina per decadimento cognitivo o per disfunzioni del tratto urinario inferiore (delirio, disturbi psichiatrici, infezioni alle vie urinarie, mobilità ridotta ecc.); Incontinenza mista: una combinazione di incontinenza da sforzo e incontinenza da urgenza, caratterizzata da perdite incontrollate associate all'urgenza ed anche a sforzo, starnuti o tosse. La presentazione clinica dell'incontinenza urinaria, basata su gravità, frequenza e livello di debilitazione, varia da paziente a paziente.
CAUSE. Anche in un singolo paziente, l'incontinenza urinaria può avere eziologie multiple, con vari gradi di contributo al disturbo generale. Possono contribuire i disturbi strutturali e funzionali che coinvolgono la vescica, l'uretra, gli ureteri e il tessuto connettivo circostante. Inoltre, in alcuni casi il principale fattore eziologico può essere un disturbo del midollo spinale o del sistema nervoso centrale. Anche le comorbidità mediche possono essere importanti. Infine, alcuni casi di incontinenza urinaria possono essere indotti dall'assunzione di alcuni farmaci. La causa più comune di incontinenza da stress nelle donne è l'ipermobilità uretrale secondaria al cedimento delle strutture muscolo fasciali di sostegno della parete vaginale anteriore. Le donne possono perdere questo supporto pelvico con la perdita di estrogeni nella post menopausa, con il parto, dopo interventi chirurgici o per determinati stati patologici che influenzano la forza del tessuto. Una causa meno comune di incontinenza da stress è il deficit intrinseco del muscolo sfintere, che può derivare da processo di invecchiamento, trauma pelvico, chirurgia (ad es. isterectomia, uretropessi ecc.) o disfunzione neurologica. La causa più comune di deficit intrinseco del muscolo sfintere negli uomini è la prostatectomia radicale per il cancro alla prostata, o la resezione transuretrale della prostata per l'iperplasia prostatica benigna. Una causa meno comune di deficienza dello sfintere uretrale è il trauma del collo vescicale o della prostata dovuto a frattura pelvica per lesioni da decelerazione ad alto impatto. I fattori che contribuiscono all'incontinenza urinaria legata all'invecchiamento includono un indebolimento del tessuto connettivo, atrofia genitourinaria dovuta a ipoestrogenismo, aumento dell'incidenza di disturbi medici concomitanti, aumento della diuresi notturna e compromissione della mobilità e delle funzioni cognitivi. Altri fattori che possono aumentare il rischio di sviluppare l'incontinenza includono l'obesità, un lavoro manuale pesante, una malattia polmonare ostruttiva cronica e il fumo. In molti casi di incontinenza dovuta ad iperattività del detrusore, il problema è invece di natura idiopatica. Cause meno frequenti di incontinenza urinaria comprendono complicanze da procedure urologiche o da radioterapia pelvica.
SINTOMI. Alcune persone sperimentano occasionali e lievi perdite di urina, altre possono perdere piccole o medie quantità di urina più frequentemente. I tipi di incontinenza urinaria includono l'incontinenza da sforzo, che comporta perdite di urina quando si esercita pressione sulla vescica per tosse, starnuti, risate, esercizi o sollevamento di qualcosa di pesante; l'incontinenza da urgenza, che comporta una improvvisa, intensa voglia di urinare seguita da una perdita involontaria di urina (potrebbe essere necessario urinare spesso, anche durante la notte); l'incontinenza da sovrariempimento, in cui si verificano gocciolamenti frequenti o costanti di urina a causa di una vescica che non si svuota completamente; l'incontinenza funzionale, in cui un decadimento fisico o mentale impedisce di arrivare in bagno in tempo (artrite, demenza, ictus ecc.); l'incontinenza mista (una qualsiasi combinazione dei tipi descritti sopra).
DIAGNOSI. I pazienti con incontinenza urinaria dovrebbero essere sottoposti a una valutazione di base che include storia clinica, esame fisico e analisi delle urine. In alcuni pazienti selezionati, potrebbero anche essere necessari: diario minzionale, test del colpo di tosse, misurazione del residuo post-minzionale (PVR), cistoscopia, esami urodinamici. Per una diagnosi corretta devono essere in genere valutati: gravità dell'incontinenza (quantità di urina persa e frequenza degli episodi); durata del disturbo; fattori scatenanti (tosse, starnuto, sollevamento, flessione, sensazione di urgenza, attività sessuale/ orgasmo ecc.); perdita costante o intermittente di urina; urgenza, disuria, dolore a vescica piena eventualmente associati; pregresse o concomitanti infezioni del tratto urinario; incontinenza fecale concomitante o prolasso di organi pelvici; concomitanza di problemi medici che possono esacerbare la condizione (BPCO, tosse cronica, insufficienza cardiaca congestizia, obesità, diabete mellito, patologie del tessuto connettivo, infezioni urinarie croniche, urolitiasi, iperplasia prostatica benigna, ipoestrogenismo post menopausale, disturbi del sistema nervoso centrale o del midollo spinale, cancro degli organi pelvici ecc.); storia ostetrica (lunghi travagli, multiparità, uso del forcipe, lacerazioni ostetriche ecc.); precedenti interventi di chirurgia pelvica, o di chirurgia del sistema nervoso centrale e spinale, o di chirurgia urologica; problemi legati allo stile di vita (fumo, abuso di alcool o caffeina, fattori occupazionali e ricreativi che comportino aumenti gravi o ripetuti della pressione intra-addominale); assunzione di farmaci che possono causare incontinenza (ACE inibitori, farmaci colinergici o anticolinergici, Alfa-bloccanti, farmaci per l'allergia, sedativi, diuretici, miorilassanti, antidepressivi, estrogeni ecc.). Gli esami sull'urina includono l'analisi microscopica delle urine, l'urinocoltura (per escludere una eventuale infezione, se sospettata), l'esame citologico urinario e test di screening tramite marcatori tumorali urinari. L'analisi delle urine viene eseguita per rilevare ematuria o infezioni, anche se l'ematuria microscopica dal cancro della vescica può essere intermittente, pertanto un risultato negativo ripetuto sull'analisi delle urine non esclude la diagnosi.
TERAPIA. Il trattamento dell'incontinenza urinaria dipende dal tipo di incontinenza, dalla sua gravità e dalla causa sottostante. Potrebbe essere necessaria una combinazione di trattamenti. Se una condizione sottostante sta causando dei sintomi, va trattata per prima. In caso di incontinenza da sforzo, gli approcci solitamente sono: riabilitazione del pavimento pelvico, dispositivi occlusivi anti-incontinenza, intervento chirurgico. In caso di incontinenza da urgenza: cambiamenti nella dieta, modificazione comportamentale, esercizi del pavimento pelvico e / o terapia farmacologica, nuove forme di intervento chirurgico. In caso di incontinenza mista: terapia fisica del pavimento pelvico, farmaci anticolinergici, intervento chirurgico. In caso di incontinenza da sovrariempimento: cateterismo o diversione urinaria. In caso di incontinenza funzionale, il trattamento deve essere rivolto alla causa sottostante. I prodotti assorbenti possono essere utilizzati temporaneamente fino a quando non faccia effetto un trattamento definitivo, o in pazienti in attesa di un intervento chirurgico, oppure a lungo termine nei seguenti casi: incontinenza persistente nonostante tutti i trattamenti appropriati, impossibilità di partecipare a programmi comportamentali (a causa di malattia o disabilità), presenza di un disturbo da incontinenza che non può essere aiutato dai farmaci, presenza di un disturbo da incontinenza che non può essere corretto chirurgicamente. In caso di incontinenza urinaria da sforzo o da urgenza, i seguenti farmaci possono fornire alcuni vantaggi: agonisti alfa-adrenergici, agenti anticolinergici, farmaci antispastici, antidepressivi triciclici, estrogeni, bloccanti alfa-adrenergici, tossina botulinica. Il trattamento chirurgico per l'incontinenza da sforzo comprende procedure che vanno ad aumentare la resistenza uretrale, incluse le seguenti: sospensione del collo vescicale (per correggere l'ipermobilità uretrale); sling sottouretrali (per l'insufficienza sfinterica); inserimento chirurgico di sfintere artificiale; iniezione di bulking agent per via periuretrale. La fascetta per ricostruzione via transotturatoria può essere di particolare beneficio per gli uomini che soffrono di incontinenza da sforzo dopo prostatectomia, mentre per l'incontinenza da sforzo nelle donne è ampiamente utilizzato il nastro vaginale transotturatorio (TVT-O). Il trattamento chirurgico per l'incontinenza da urgenza comprende procedure che vanno a migliorare la distensibilità della vescica o la capacità vescicale, tra cui: stimolazione dei nervi sacrali; iniezione di neurotossine come la tossina botulinica; cistoplastica d'ampliamento.
Bibliografia
2002 Gallup study of the market for prescription incontinence medication; 2002, Multi-Sponsor Survay
The 3rd International Consultation on Incontinence. Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and Treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse and faecal incontinence; 2005, Health Publication Ltd: 1589-1630